ישנן הוצאות רפואיות שאינן מכוסות על ידי סל התרופות אלא רק על ידי ביטוחים פרטיים, שעובדים באופן שונה מהביטוח הרפואי הציבורי אותו אנחנו מכירים. הוצאות אלו, יחד עם הוצאות שמופיעות באופן מפתיע ולא מאפשרות למבוטח להוציא הפנייה מתאימה בטרם הטיפול במסגרת קופת החולים הציבורית, דורשות שתיהן צעדים מצד המבוטח לצורך קבלת כספי הביטוח המגיעים לו.
מהי תביעת ביטוח בריאות?
תביעת ביטוח בריאות היא תביעה שמוגשת על ידי מי שרכש ביטוח בריאות / זכאי לביטוח בריאות ממלכתי (כתלות בסוג התביעה), חווה אירוע בריאותי המכוסה על ידי הפוליסה, ומעוניין לקבל החזרים / תשלום על ההוצאות הרפואיות הכרוכות באירוע שהתרחש.
אילו סוגי ביטוח בריאות קיימים?
ישנם שלושה סוגים נפוצים של ביטוחי בריאות בישראל, ששונים מאוד אחד מהשני במאפייני פעולתם באשר לתביעות ביטוח בריאות. ההבדלים הללו לרוב אינם מוכרים לציבור, שנדרש לעזרתו של עורך דין ביטוחים להבנת ההבדלים הדקים בין התהליכים השונים:
- ביטוח בריאות ממלכתי: ביטוח הבריאות מטעם המדינה. כל אזרח משלם עליו באחוזים משכרו, כאשר פוליסת הביטוח מכסה את כלל ההוצאות המפורטות בסל הבריאות והתרופות. רוב הפעולות מול הביטוח נעשות על ידי קבלת התחייבות מראש, ללא צורך בתביעה בדיעבד.
- ביטוח בריאות במסגרת שב"נ: שב"נ הם ראשי תיבות ל"שירותי בריאות נוספים", הנקראים בעגה הכללית "ביטוח משלים", ומוצעים על ידי קופות החולים הציבוריות. חלק מהתשלומים נעשים בעזרת התחייבות, חלק בעזרת תביעה.
- ביטוח בריאות פרטי: ביטוחי בריאות של חברות ביטוח פרטיות שאינן קופות החולים, רוב התשלומים מתקבלים בפרוצדורת תביעה, שיכולה להיות פשוטה או מורכבת.
מתי יש צורך בתביעת ביטוח בריאות?
השם "תביעת ביטוח" יכול להיות שם מטעה בשל כך שתביעות נתפסות בעינינו כפעולה שרלוונטית בעיקר במצבים בהם אדם חייב לכם דבר ולא מסכים לתת לכם אותו. מצב זה אינו המצב במקרה של חברות הביטוח, שמנהלות תביעות כנגדן באופן תדיר בשל כך שזאת הפרוצדורה המקובלת לקבלת כספים על בסיס חוזה הפוליסה – תביעה של זכות משפטית, תוך שימוש מגוון במושג "תביעה".
מה כרוך בתביעת ביטוח הבריאות שלי?
בניגוד לתביעה רגילה, ובגלל אופיין הפרוצדורלי של תביעות ביטוח, תביעת ביטוח היא תביעה פשוטה יותר מרוב התביעות המשפטיות, שנסגרת על פי רוב בשיח בין הצדדים ללא צורך בבית המשפט. פרוצדורת הגשת התביעה יכולה להיות קלה מאוד – ולכלול בתוכה אך ורק מילוי טפסים באתר של חברת הביטוח, ושליחת מסמכים המעידים על קיומו של מצב רפואי המכוסה על ידי הפוליסה.
מתי המצב מצריך עו"ד?
שירותיו של עורך דין ביטוחים נדרשים בדרך כלל במקרי קצה – מקרים שבהם יש ספק באשר לקיומו של המצב הרפואי, או מקרים בהם יש ספק באשר לשאלה אם הפוליסה אכן מכסה את ההוצאה הרפואית. מקרים כאלו אינם נדירים בעיקר בשל רצון חברות הביטוח לחסוך בתשלומים.
לסיכום
אנשים רבים מופתעים מהאופן שבו חברות הביטוח מתנהלות, ומוצאים את עצמם אבודים באשר לדרך הנכונה לקבל את הכסף שמגיע להם. התייעצות עם עו"ד מומחה בתחום יכולה לסייע רבות בתהליך.
